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O artigo analisa o encaminhamento de pacientes de pequenos municípios para serviços de saúde de Média ou Alta Complexidade. Nos pequenos municípios, as instituições políticas do clientelismo e do mandonismo interferem no encaminhamento dos pacientes, sendo importante inquirir como estas instituições condicionam o acesso dos pacientes da saúde da família de pequeno município àqueles serviços. Foi realizado um estudo de caso qualitativo, usando o referencial do neoinstitucionalismo histórico, entrevistas, observação assistemática, análise documental e de dados quantitativos sobre a rede de serviços e a população. Os resultados mostraram que a oferta insuficiente de serviços facilita a intermediação clientelista dos mesmos.




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A rede de serviços do SUS tem se expandido lentamente, tanto na macrorregião quanto na microrregião. Essa expansão lenta da rede está relacionada à escassez de recursos humanos, principalmente especialistas médicos. Quanto à escassez de recursos tecnológicos, esta não constitui fator de atração e fixação de especialistas médicos na área. Já a escassez de profissionais médicos aumenta o poder de barganha dos mesmos nas negociações com os municípios em torno dos preços dos seus serviços. Este problema também abre espaço para o clientelismo nas contratações. Da mesma forma, ocorre uma alta rotatividade dos médicos de família no município em questão. De acordo com as autoridades locais entrevistadas, muitos desses profissionais apresentaram dificuldades para aderir ao mandonismo local no atendimento e no encaminhamento dos usuários aos serviços de MAC.


Ao analisar as relações entre as instituições do poder municipal local e o processo de encaminhamento dos pacientes para serviços de MAC do SUS em Rio do Prado (MG), foi possível observar que existe uma grande influência do poder local na fila de encaminhamento do SUS em benefício de pessoas próximas aos poderosos. Tal situação indica não só uma sobrevivência do mandonismo e do clientelismo local, mas sua interferência sobre o SUS. Onde a oferta dos serviços de saúde e o apoio do TFD são selecionados de acordo a gramática do clientelismo, geralmente quem recebe são eleitores, servidores ou parentes do gestor municipal, que não necessitam desse apoio. Também a garantia do atendimento pelo SUS é usada como barganha na compra de votos, ou o contrário: o não atendimento é utilizado para perseguir adversários políticos, mostrando novamente que existe um predomínio das regras informais sobre as formais e que, no município de Rio do Prado (MG), a gramática do universalismo de procedimentos é esmagada pela gramática do clientelismo.


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